의   뢰   서

※ 담임교사, 사례관리자 등 기관의 아동(청소년) 담당자께서 작성하여 FAX 또는 E-mail로 보내주시면

담당 직원(정신건강전문요원)이 연락을 드립니다.

	접수일		담당자		(접수번호: )

※ 대상자의 연령 및 정신건강 상담이라는 특성상 법적 보호자의 동의가 반드시 필요합니다.

발 신 처

연 락 처

*연락 가능한 번호 남겨주세요

수 신 처

연 락 처

Tel. 031-751-2445

Fax. 031-751-2447

보호자

동의 여부

성남시소아청소년정신건강복지센터의 의뢰 및 정신건강상담에 동의함.

동의인 :               (관계)         확인자(의뢰인) :

아동 이름

나이

만     세

학년

성별

생년월일

년        월        일 생  (양/음)

보호자 이름

(관계 :           )

의료보장형태

□건강보험        □의료보호1종/2종

보장구분

□기초생활수급자  □차상위계층   □해당 없음

주    소

경기도  성남시         구         동

연 락 처

보호자 :

아동 (청소년) :

의뢰 사유

* 아동(청소년)이 보이는 행동, 태도, 상태 등을 구체적으로 기술해 주세요

1.

2.

3.

평소

생활 정보

* 위의 사유와 관련된 평소 모습, 학교(기관)생활, 친구관계 등에 관해 적어주세요

성장 과정

및

가족 상황

* 성장과정, 가족상황, 경제여건 등 아동(청소년)과 관련된 중요한 부분을 적어주세요

치료 경험

* 위와 같은 이유로 병원, 상담센터 등의 기관을 이용하신 경험이 있으면 적어주세요

1) 병원명(기관명) :

2) 진단명(주요문제) :

3) 치료 기간 :

4) 치료 방법 :

의 뢰 인

성명 :                      　　   직종 :

의 뢰 일

2018 년          월           일